Inschrijfformulier – Peutergroep Op Stap Rouveen

Persoonlijke gegevens peuter

Achternaam*

Roepnaam*

Voornamen*

Geslacht*

Geboortedatum*

Geboorteplaats

BSN-nummer*

Kerkgenootschap*

Contactgegevens

Straat + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer 1*

Telefoonnummer 2

Telefoonnummer werk

Vervangend telefoonnummer

E-mailadres*

Algemene kindgegevens

Overige kinderen in het gezin

Naam	Geboortedatum

Opmerkingen gezondheidstoestand van uw kind

Tijdstip van geboorte*

Tijdstip van lopen*

Zindelijkheid*

Gebruik medicijnen*

Welke medicijnen?*

Allergie*

Welke allergie?*

Naam huisarts*

Telefoonnummer huisarts*

Gezinssamenstelling*

Oudergegevens vader

Achternaam vader*

Voornamen vader*

Geboortedatum vader*

Vader werkt*

Beroep vader*

Oudergegevens moeder

Achternaam moeder*

Voornamen moeder*

Geboortedatum moeder*

Moeder werkt*

Beroep moeder*

Algemene gegevens

Geeft u toestemming om observaties aan de basisschool door te geven?*

Bent u in het bezit van het prentenboek+handleiding “Ik ben Bas”?*

Voorkeur

Uw kind wordt na aanmelding ingedeeld in één van de volgende groepen:

Groep 1: maandagmorgen – donderdagmiddag
Groep 2: maandagmiddag – woensdagmorgen
Groep 3: dinsdagmorgen – donderdagmorgen
Groep 4: dinsdagmiddag – vrijdagmorgen

Let op: aan uw voorkeur kan niet altijd worden voldaan. Om de kans groter te maken dat uw kind in de groep van uw voorkeur wordt ingedeeld, moet u uw kind minstens drie maanden voor zijn/haar derde verjaardag aanmelden.

2e Voorkeur

3e Voorkeur

Algemene Opmerkingen

Machtiging

IBAN-nummer*

Naam en voorletters*